Образец оформления письменного обращения

(заполняется разборчивым почерком)

В Учреждение здравоохранения «Шарковщинская центральная

районная больница»

Гражданина (гражданки) ФИО

Место проживания (индекс, полный адрес), контактные телефоны

ЗАЯВЛЕНИЕ

Излагается суть обращения

_____________________________________________________________

Приложение:

1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________

При необходимости прилагаются документы, необходимые для разрешения вопроса или подтверждающие факты, изложенные в обращении.

Дата         Личная подпись гражданина

Примечание: в случае если в обращении отсутствует личная подпись гражданина, обращение считается анонимным и рассмотрению не подлежит, за исключением обращений, содержащих сведения о готовящемся, совершаемом или совершенном преступлении.